Украинская власть верна старым традициям: критикует и уничтожает достижения предшественников вместо того, чтобы ими воспользоваться. В чьих интересах откат реформы.
Медицинская реформа – одна из самых желанных и самых сложных реформ в Украине. Что такое традиционная государственная постсоветская медицина, знает каждый человек, который здесь живет. Ведь время от времени сталкивается с ней, или дистанцируется, выбирая частные клиники, отмечает издание #Буквы.
Еще несколько лет назад трудно было поверить, что с этим неповоротливым бюрократическим монстром, который существует ради существования, можно что-то сделать. Ведь всегда есть определенные категории людей, которым это выгодно. Те, кто наживаются на непрозрачных тендерах, кто «сидит на потоках» в департаментах здравоохранения или возглавляет больницы, куда пациенты добровольно-принудительно платят из своих карманов за «бесплатные» услуги. Даже ректоры медицинских вузов, которым невыгодно отсечение слабых абитуриентов и неуспешных студентов, ведь они являются источником дохода.
Но в 2016 году в Министерство охраны здоровья (МОЗ) пришла команда, которая поставила себе целью эту систему изменить. Результатом стало принятие законов, которые меняют принцип финансирования медицинских учреждений. Государственные больницы стали коммунальными некоммерческими предприятиями и начали получать бюджетные деньги по прозрачным механизмам в соответствии с предоставленными пациентам услугами. Это и есть модель «деньги следуют за пациентом».
В 2018 году стартовала реформа первички, то есть семейных врачей, терапевтов и педиатров. Украинцы начали выбирать собственного врача там, где им удобно, без привязки к «прописке». Многие люди буквально впервые узнали, кто их терапевт (потому что сами его и выбрали), смогли записаться на прием через электронную систему, прийти на осмотр или плановую вакцинацию. У врачей первички выросла зарплата, иногда в 5 раз, ведь они начали получать деньги за конкретных пациентов.
1 января 2020 должно было начаться реформирование следующих уровней: специализированной, высокоспециализированной, паллиативной, экстренной медицинской помощи и реабилитации. Однако на тот момент идеологи реформы отошли от дел, ведь в 2019 году сменился президент, парламент и, соответственно, правительство. После Ульяны Супрун МОЗ возглавила Зорна Скалецкая, которая за полгода так и не озвучила своего видения реформы. В свою каденцию она только перенесли старт реформы второго звена – на 1 апреля. После Скалецкой целых 26 дней должность занимал известный кардиохирург Илья Емец, который тоже ничем запомниться не успел, кроме неудачной попытки назначить своего человека на должность в новое государственное предприятие «Медицинские закупки Украины». После Емца министром стал Максим Степанов.
Два последние назначения состоялись, напомним, когда уже началась пандемия COVID-19. И правительство должно было найти человека, способного подготовить систему здравоохранения к такому вызову, не забывая при этом и о реформе. Общественность тогда требовала провести честный конкурс, чтобы должность досталась действительно компетентному человеку, однако ни правительство, ни монобольшинство на это не пошли.
С начала прошлого года и слова, и действия представителей власти свидетельствуют о том, что никто из них не заинтересован в качественной медицинской реформе, которая пойдет на пользу и пациентам, и врачам. Но все по порядку.
Аппетитные медицинские закупки
Новости по теме: «Украинский препарат против коронавируса»: как БАД из капусты стали рекламировать местные власти
Медицинские закупки длительное время были большой коррупционной кормушкой. В домайдановские времена бюджетные деньги на лекарства вручную распределялись между «своими» поставщиками, на чем наживались все, кто только мог. В 2015 году это изменилось: закупки отдали международным организациям, таким как Crown Agents, Программа развития ООН (UNDP) и Детский фонд ООН (UNICEF). Они покупали лекарства прозрачно, часто непосредственно у производителей, что позволило Украине сэкономить до 40% закупочного бюджета.
В 2019 году заработало специальное закупочное агентство – ГП «Медицинские закупки». Руководство этого предприятия не назначается сверху, а избирается на прозрачных конкурсах, чтобы обеспечить независимость ГП. В марте 2020-го руководитель ГП Арсен Жумадилов заявил, что новый министр Илья Емец пытается в обход процедуры назначить на должность заместителя генерального директора своего «смотрящего» Владимира Гришковца, человека с уголовным прошлым – он был осужден за мелкие кражи, хотя и отрицает это. Жумадилов сообщил, что Емец давит на него и блокирует работу предприятия, поэтому он подал заявление в Государственное бюро расследований о злоупотреблении служебным положением.
Емец в ответ заявил, что поручил провести служебное расследование, но уже через неделю покинул должность. Это было время, когда Украина должна была усиленно готовиться к эпидемии: покупать тесты, средства защиты для врачей, аппараты искусственной вентиляции легких и кислородные концентраторы.
Чтобы начать работу, «Медицинские закупки» должны утвердить в МОЗ соответствующие финансовые документы, но министерство, по словам Жумадилова, этого принципиально не делало, поэтому украинцы потеряли драгоценное время.
В то же время с самого начала карантина журналисты замечали во дворе МОЗ представителей фармбизнеса: директора торгового дома «Интерхим» Александра Чумака, известного бизнесмена Петра Багрия, который, по данным Центра противодействия коррупции (ГПК), заработал немало денег на государственных тендерах и других «гостей из прошлого».
А уже 15 апреля выяснилось, что МОЗ решило самостоятельно купить защитные костюмы для врачей в обход «Медицинских закупок» – более 70 тыс. штук по 500 грн за единицу. Хотя до этого ГП уже покупало костюмы по 245 грн за штуку, на 40% дешевле ожидаемой стоимости. Минздрав решил, что костюмы, которые закупило ГП, ненадлежащего качества, поэтому самостоятельно заказало другие – китайские и вдвое дороже. И ехали они в Украине более месяца – врачи все это время обходились собственными и волонтерскими силами.
Также в Украине в 2020 году вовремя не начались закупки лекарств для тяжелобольных пациентов. ГПК заявил, что МОЗ еще с весны игнорирует принятие документов, которые должны дать старт закупкам. Осенью в Украине закончились закупленные государством лекарства от ВИЧ, рака и других тяжелых болезней, пациенты спасались за свой счет и искали поддержки у благотворителей. Поэтому ЦПК подал в ГБР заявление о преступлении со стороны министерства.
К тому же, 27 октября Кабинет министров на закрытом заседании принял постановление, которое переводит медицинские закупки в ручной режим. Как заявили в благотворительном фонде «Пациенты Украины», представляющем интересы 1500000 пациентов, согласно этому документу «Медицинские закупки» не смогут принимать самостоятельные решения, так как все требования к закупкам будет утверждать МОЗ – это путь к тендерам, прописанных под конкретных производителей .
Новый скандал связан с закупкой вакцины против COVID-19. Во-первых, Украина должна получить 16 млн доз для 8 млн человек в рамках гуманитарной инициативы COVAX, они ожидаются в конце первого – начале второго квартала 2021 года. Кроме того, министр говорит, что 30 декабря Украина заключила договор на поставку 1,9 млн доз вакцины китайской компании Sinovac. Эта вакцина еще не завершила третью фазу клинических исследований, однако в Украину попадет только тогда, когда получит сертификацию. Также Степанов утверждает, что Украина находится «на финальных договоренностях с другими производителями», не называя их.
Новости по теме: Почему переболевшим COVID-19 нужна вакцинация: в Минздраве дали ответ
В то же время Арсен Жумадилов утверждает, что министерство много месяцев декларировало, что ведет переговоры с производителями вакцин, но фактически переговоров не было. Лишь 10 декабря Минздрав уполномочило ГП закупить вакцины. А потом Степанов обвинил ГП в срыве закупки, поскольку оно просило у производителя гарантию на предоплату, хотя это, по словам Жумадилова, стандартная процедура. В последние дни ГП направило в МОЗ на согласование нескольких поставщиков, одного из них МОЗ согласовал с ним и заключили договор.
Этот поставщик – компания «Лекхим», владельцем которого является Валерий Печаев, соратник Раисы Богатыревой. Степанов заявил, что контракт с «Лекхимом» – «условие китайской стороны». А «Пациенты Украины» обвинили министра в самостоятельном назначении этой компании.
Жумадилов объяснил, что ГП таки заключило договор с «Лекхимом» от безысходности.
«Правильно ли было его заключать в тех условиях, в которых мы оказались? Да. Промедление и, соответственно, срыв контрактирования в декабре означали бы отсрочки поставок вакцины для почти 1 млн. наших сограждан группы риска … Были ли в пределах этой закупки соблюдены принципа разделения функций политического органа (МОЗ) и закупочной агентства (ГП) во избежание, в частности, злоупотреблений полномочиями? Нет. Министр, по сути, сам определил поставщика. По моей информации, Украина могла получить цену минимум на 1 доллар США ниже финальной, если бы ГП вело переговоры самостоятельно, создав конкурентное давление на поставщика. На сегодня мы действительно могли иметь уже два контракта, а не один, по двум разным вакцинах», – написал он в Facebook.
На эту тему: "Я не вижу отважных людей ни в правительстве, ни в окружении президента. Я вижу трусов"
Гендиректор уверяет, что ДП не будет дальше работать в таком формате и «подыгрывать» министру. Министр, в свою очередь, заявил, что Жумадилов «дискредитирует государство».
«Я думаю, что в ближайшее время мы сменим компанию, которая будет непосредственно выполнять техническую функцию по закупке вакцин», – сказал Степанов 6 января.
К тому же, с начала года «Медицинские закупки» буквально не могут начать работу, потому что МОЗ не утвердил им временный план использования денег на 2021.
В итоге имеем уже не скрытый, а открытый намерен вернуть ручные тендеры и уничтожить один из самых успешных аспектов медреформы – прозрачные закупки.
Куратор медицинского бюджетам
Еще в январе 2020 года состоялся открытый конкурс на должность руководителя Национальной службы здоровья (НСЗУ) – национального страховщика, так называемого медицинского Минфина. Именно НСЗУ распределяет средства Программы медицинских гарантий (ПМГ) по больницам согласно услуг, которые те предоставляют пациентам – в 2020 году это было 86 млрд грн.
В финал конкурса вышли тогдашние топменеджеров НСЗУ: и.о. руководителя Оксана Мовчан, заместитель Наталья Рябцева, директор департамента Андрей Виленский. Ни Скалецкая, ни Емец так и не смогли определить победителя, а Степанов без объяснений отклонил все кандидатуры. Он объявил новый конкурс, который, впрочем трудно так назвать, поскольку новые изменения в закон позволили назначать государственных служащих в обход конкурсов – нужно лишь подать документы и пройти собеседование (подробнее об этом конкурсе читайте в интервью екскеривника НСЗУ Олега Петренко).
На так называемом конкурсе Степанов выбрал кандидатуру Константина Ярынич, бывшего депутата «Блока Петра Порошенко» и главы Кропивницкого областного онкологического диспансера, который до этого публично критиковал НСЗУ и поддерживал Степанова. Онкоцентр известен тем, что покупал лекарства по завышенным ценам, а семья Ярынич – неплохим как на врачей состоянием. Общественные организации критиковали Степанова за кулуарный выбор руководителя важнейшей для реформы организации. Неизвестно, по каким причинам, но должность Ярынич так и не получил. В конце лета и.о. председателя НСЗУ стал Андрей Виленский, который работал там до того, и активно поддерживает реформу.
18 декабря НСЗУ заявила об угрозе прекращения выплат больницам и аптекам, поскольку МОЗ не утверждает Порядок реализации ПМГ на первый квартал 2021 года. Без этого документа НСЗУ не смогла бы продлить договоры с медучреждениями, а предыдущие действовали до 31 декабря.
«Чтобы перезаключить (и даже продлить) договоры с врачами и аптеками НСЗУ нужно от нескольких недель до полутора месяцев времени. Сделать это они должны в этом году. До конца которого осталось менее двух недель», – объясняла в Facebook Ольга Стефанишина, народный депутат от «Голоса» и бывшая заместитель министра здравоохранения.
В конце 22 декабря правительство на экстренном заседании утвердило Порядок на первый квартал 2021 года. В то же время расходы на этот квартал, предусмотренные постановлением, забирают почти 40% годового бюджета ПМГ. Как пояснили в НСЗУ, это означает, что либо с 1 апреля придется снизить тарифы на медицинские услуги, что приведет к негативным последствиям, либо денег хватит только до середины июля.
Медицина в Украине традиционно недофинансирована. Минимум, который нужен для оплаты всех услуг в рамках ПМГ – 5% ВВП. Именно такое число записано в законе о фингарантиях медицинской помощи – основе медреформы. Но на практике этих денег никогда не было. Бюджет-2021 выделил на ПМГ только 123 млрд грн – 2,7% ВВП. А надо 225 млн грн. Все, что не додается из бюджета, украинцы вынимают из своих карманов.
В чьих интересах откат реформы
Худшее, что можно сделать – это оставить медицину такой, какой она была на протяжении 30 лет до этого. К счастью, люди на должностях испытывают запрос на изменения, но видят его как-то по-своему. Мол, реформа то нужна, но мы ее улучшим. Слышно это примерно с 2019 года, но конкретного плана улучшений так никто и не видел.
«Вернуть все назад» требуют разве что совсем маргинальные политики. Например, некоторые экс-регионалы, которые в 2018 году обжаловали в Конституционном Суде закон «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения». Якобы закон не соответствует Конституции, поскольку ограничивает право на бесплатную медицинскую помощь. 23 июля 2020 на открытом заседании Палаты КСУ выступили подписанты представления Игорь Шурма и Василий Нимченко, которые отличились полным непониманием реформы, а также неподтвержденными заявлениями о внешнем управление, закрытие 300 больниц и увольнении 30 тыс. врачей. В то же время представители парламента и президента в КСУ медреформу поддерживали и называли одной из самых успешных. Это противоречит позиции самого президента Зеленского и одновременно совпадает, например, с оценкой ООН.
Нынешняя Уполномоченная по правам человека Людмила Денисова также решила обжаловать в КСУ отдельные статьи закона о фингарантиях медицинской помощи, основы законодательства о здравоохранении и еще нескольких. Она считает, что реформа мешает Украине бороться с эпидемией COVID-19. В представлении Денисова пишет, что ей поступают жалобы на запрет плановой госпитализации во время карантина и отказ в медицинской помощи без теста COVID-19. А также на сокращение количества медицинских учреждений. Хотя ни в одном законе не идет речь о закрытии больниц, а нюансы с госпитализацией во время карантина внедряло нынешнее правительство по собственной инициативе.
В части о медреформе Денисова просит только отменить фразу «кроме случаев, установленных законом» в предложении «Сужение программы медицинских гарантий не допускается, кроме случаев, установленных законом». В отличие от инициативы экс-регионалов, которые требуют признать неконституционным весь закон о фингарантиях, представление уполномоченного интереснее тем, что она просит признать неконституционным жесткий карантин, который действительно внедрили в обход законодательства без объявления чрезвычайного положения.
Хотя «Пациенты Украины» видят в таких действиях обмудсмана дискредитацию медицинской реформы. «Спекуляции темой COVID-19 для уничтожения медицинской реформы – это политическая манипуляция, цель которой перекладывание ответственности за некомпетентные действия нынешней власти на предшественников», – говорят в фонде.
Тем не менее, заголовками СМИ уже прокатилось «Денисова просит признать медреформу неконституционной». Что вполне резонирует с информационным фоном, который постоянно поддерживает, например, президент. На днях на его ресурсах появилось следующее сообщение: «Реформа медицины, основанная предыдущей властью, не состоялась, а принцип «деньги ходят за пациентом “не внедрен. Сейчас реформу нужно переосмыслить и наполнить правильной организационной конкретикой». Президент еще раз продемонстрировал, что не имеет базовых знаний ни о реалиях украинской медицины (очевидно, не сталкивается с ней), ни, тем более, о медреформе. Пусть даже не он сам эти сообщения пишет.
Принцип «деньги ходят за пациентом» работает с 2018 года. С тех пор более 31 млн украинцев выбрали своего врача – почти 74% населения. 1675 заведений специализированной и экстренной помощи заключили договора с НСЗУ и уже получили почти 52 млрд грн за медицинскую помощь, оказанную пациентам. Кроме того, благодаря реформе и системе электронного здоровья eHealth НСЗУ смогла быстро разработать дополнительные четыре пакета помощи при COVID-19, заключить договора с больницами и заплатить им за лечение пациентов. За это учреждения здоровья уже получили 13,2 млрд грн.
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой и диабетом II типа благодаря электронному рецепту на «Доступные лекарства» получают свои препараты бесплатно или с частичной доплатой. Они могут сделать это в любой ближайшей аптеке, которая заключила договор с НСЗУ. В программе принимают участие почти 9 тыс. аптек по всей стране, ею воспользовались уже 2,5 млн пациентов.
«Из-за постоянного популизма и необоснованной критики, медицинские работники и больницы находятся в подвешенном состоянии и не понимают дальнейшую судьбу медицины. Поэтому, даже при наличии средств, боятся повышать зарплаты врачам, улучшать оснащение и расширять возможности больниц. Из-за этого страдают пациенты», – заявляют «Пациенты Украины». Кроме того, они требуют уволить Степанова за постоянные атаки на независимость НСЗУ и «Медицинских закупок».
Президенту стоит «наполнить правильной организационной конкретикой» собственные публичные выступления. Медреформе же достаточно просто не мешать и выделить наконец 5% ВВП. Для этого у президента есть и парламент, и правительство, однако, похоже, нет политической воли.
